Трепетание предсердий

Трепетание предсердий – это разновидность аритмии, характеризующаяся нарушением возбуждения, проведения электрического импульса и неравномерным сокращением миокарда предсердий. Во многих случаях фибрилляция и трепетание предсердий рассматриваются как синонимы, поскольку механизмы возникновения этих заболеваний сходны, а различия зачастую касаются только ЭКГ.

Причины

Мерцание и трепетание предсердий развивается в силу одной и той же причины – структурного поражения миокарда предсердий. В подавляющем большинстве случаев эта патология развивается на фоне уже имеющейся кардиологической патологии.

Изолированное трепетание предсердий при отсутствии других структурных и функциональных поражений сердечной мышцы встречается исключительно редко. Как правило, эти случаи обусловлены злоупотреблением алкоголем (аритмия как компонент алкогольной кардиомиопатии) и гипертиреозом («тиреотоксическое сердце»). Трепетание предсердий встречается также у спортсменов как изолированно, так и в рамках необратимых изменений миокарда вследствие длительной и непомерной физической нагрузки.

Классификация

В соответствии с патофизиологической классификацией H. Wells (1979) выделяют типичное и атипичное трепетание предсердий.

  • Типичное трепетание предсердий (I тип). Патологическая волна возбуждения направляется против часовой стрелки по межпредсердной перегородке вверх, переходит на заднюю стенку правого предсердия, после чего, обойдя устье верхней полой вены, спускается по передней и боковой стенкам рядом с нижней полой веной. Достигнув трикуспидального кольца (фиброзной основы трехстворчатого клапана), эта волна возвращается в исходную точку через истмус, и цикл повторяется.
  • Атипичное трепетание предсердий (II тип). К этому типу относятся все остальные виды трепетания, при которых путь прохождения патологического импульса не включает истмус.

Классификация H. Wells находит широкое применение в кардиохирургической практике, в частности, для планирования радиочастотной аблации (РЧА).

С клинической точки зрения целесообразно отличать две формы трепетания предсердий:

  • Пароксизмальная форма трепетания предсердий. Аритмия возникает спонтанно или под действием провоцирующих факторов, длится недолго.
  • Постоянная форма трепетания предсердий. Нарушение сердечного ритма существует постоянно.

Выделение этих принципиально отличающихся друг от друга форм обусловлено различиями в подходах к лечению. Меры, которые оказываются высокоэффективными в случае пароксизма трепетания предсердий, безрезультативны при постоянной форме аритмии, и наоборот.

Симптомы

Симптомы трепетания предсердий сходны с таковыми при фибрилляции предсердий. Пациент предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения, «переворотов» сердца, что непосредственно обусловлено нарушением сердечного ритма.

Нарушения гемодинамики, возникающие при трепетании предсердий, могут сопровождаются следующими симптомами:

  • Головокружения.
  • Обмороки.
  • Одышка при физической нагрузке и в покое.
  • Стенокардитические боли и кардиалгии.

Пароксизм трепетания предсердий обычно имеет выраженную клиническую картину. На фоне относительно хорошего самочувствия возникают описанные выше симптомы, что нередко сопровождается яркой вегетативной реакцией: потливостью, чувством жара, страхом.

Диагноз трепетания предсердий невозможно установить лишь на основании клинической картины. Решающим методом диагностики этой, как и любой другой разновидности аритмии, является электрокардиография (ЭКГ).

ЭКГ

При подозрении на нарушение ритма пациенту в экстренном порядке проводится электрокардиографическое исследование. Типичные ЭКГ признаки трепетания предсердий следующие:

  • Отсутствие зубца Р.
  • Наличие ритмичных пилообразных F-волн трепетания предсердий. Лучше всего они определяются во II и III стандартных отведениях от конечностей, а также в V1 грудном отведении.

trepetanie-predserdij

При типичном трепетании предсердий (I типа), если патологическое возбуждение направляется против часовой стрелки, в отведениях II и III регистрируются F-волны с выраженной отрицательной фазой (ниже изолинии), а в V1 грудном отведении – положительные волны. Если возбуждение направлено по часовой стрелке, то электрокардиографическая картина становится полностью противоположной: во II и III стандартных отведениях от конечностей регистрируются положительные волны, а в V1 – отрицательные.

Частота F волн имеет большое значение в различении типичного и атипичного трепетания предсердий. В первом случае частота обычно составляет 240-340 в минуту, тогда как во втором – свыше 340.

В трудных и сомнительных диагностических случаях возможно проведение чреспищеводной электрокардиографии. В этом случае патологические F-волны регистрируются намного лучше, чем в стандартных и грудных отведениях.

Лечение

Лечение трепетания предсердий в целом сходно с таковым при фибрилляции предсердий. Применяют как медикаментозные, так и немедикаментозные способы кардиоверсии, или восстановления нормального сердечного ритма, однако эффективность этих мероприятий различна. Важнейший компонент терапии аритмии – профилактика тромбоэмболических осложнений.

Медикаментозное лечение

В общем медикаментозная кардиоверсия при трепетании предсердий менее эффективна, чем при фибрилляции предсердий. Пароксизм трепетания предсердий лучше всего купировать с помощью электроимпульсной терапии или радиочастотной аблации.

Если по тем или иным причинам проведение этих процедур невозможно, то кардиоверсию проводят при помощи внутривенного введения ибутилида. Его эффективность составляет от 38% до 76%, однако это значительно больше, чем у других широко используемых антиаритмиков (амиодарон, соталол и других).

Сохранение синусового ритма проводится с помощью тех же препаратов, которые применяются при фибрилляции предсердий. Однако здесь, также как и при постоянной форме трепетания предсердий, намного труднее контролировать ЧСС. Вследствие этого нередко требуется сочетание двух и даже трех препаратов (бета-блокатор, блокатор кальциевых каналов и дигоксин).

РЧА при трепетании предсердий

Радиочастотная катетерная абляция высоко эффективна для лечения типичного трепетания предсердий: в 81-95% случаев процедура позволяет полностью восстановить синусовый ритм.

Во время процедуры к аритмогенному участку миокарда через кровеносный сосуд проводится электрод. По нему пропускается электрический ток, вызывающий нагревание катетера и пораженной области. В результате аритмогенный очаг разрушается, разрывается порочный круг проведения патологического возбуждения, и трепетание предсердий купируется.

Радиочастотная абляция может сопровождаться неприятными симптомами. Криотермальная абляция является полноценной альтернативой с той же эффективностью, однако при ее проведении болезненные ощущения практически не возникают.

Согласно исследованию LADIP, частота рецидивов трепетания предсердий после радиочастотной аблации была существенно ниже, чем после медикаментозной кардиоверсии амиодароном – 4% против 30%. Это свидетельствует в пользу высокой эффективности аблации для окончательного решения проблемы трепетания предсердий.